Análisis de artículo científico: La tecnología de realidad virtual mejora la comunicación cognitiva y social de los niños con trastorno del espectro autista.

Artículo de referencia: Zhao J, Zhang X, Lu Y, Wu X, Zhou F, Yang S, Wang L, Wu X, Fei F. Virtual reality technology enhances the cognitive and social communication of children with autism spectrum disorder. Front Public Health. 2022 Oct 6;10:1029392. doi: 10.3389/fpubh.2022.1029392. PMID: 36276341; PMCID: PMC9582941.

Enlace al artículo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33372428/

Resumen

Objetivo: Examinar si existen diferencias en la cognición, la imitación y la interacción social de niños/as con trastorno del espectro autista (TEA) que utilizaron realidad virtual vs los que no junto a la rehabilitación convencional.

Metodología:  Este estudio se realizó en un centro de rehabilitación clínica pediátrica de China. Participaron 44 niños/as, 22 en el grupo de intervención con (GI) o sin (GC) realidad virtual en la rehabilitación clínica convencional. Se evaluaron áreas de comportamiento de la cognición, imitación e interacción social usando el test Psychoeducational Profile al inicio y 3 meses después de la intervención. Se compararon los resultados de antes y después de la intervención con medianas y rangos intercuartílicos entre el grupo intervención y control usando el test U de Mann-Whitney. 

Resultados: Se observaron cambios significativos entre el antes y después de la intervención en aspectos cognitivos (cambios en la mediana 3,5 en GI vs 0,0 en GC, p-valor<0,001) e imitación (cambios en la mediana 2,0 en GI vs 1,0 en GC, p-valor <0,001).

Conclusión: El uso de la realidad virtual en combinación con la rehabilitación convencional, en comparación con utilización únicamente de la rehabilitación convencional, mejora el desarrollo cognitivo e imitación en niños con TEA.

Comentarios metodológicos

La clave para saber que se trata de un ensayo clínico es que hay un grupo control y un grupo intervención, donde se realizará una intervención específica acompañada de una evaluación pre y post intervención en ambos grupos. Además, aunque el objetivo no está descrito utilizando la estructura PICO (población, intervención, comparación de la intervención y resultados) que es propia de los ensayos clínicos, leyendo el artículo completo vemos claramente que todos los elementos de la pregunta PICO podrían identificarse. Nos gustaría resaltar, que antes de llevar a cabo un ensayo clínico es recomendable registrar o publicar el protocolo del estudio con el fin de que no se modifique la metodología del estudio durante su realización. Por ello, si el protocolo de un estudio está publicado o registrado, podrías corroborar que no hay diferencias entre lo que se digo que se iba hacer y lo que finalmente se hizo.

Como primer paso debemos detectar si existen posibles influencias y/o intereses de los/as autores/as que podrían interferir en los resultados mostrados: 

1. Fíjate si los/as autores/as han declarado conflictos de interés.
2. Revisa cuál o cuáles han sido las fuentes de financiación con las que ha contado el estudio. 

Estos dos aspectos son vitales puesto que pueden influir o sesgar los resultados observados. En este manuscrito, las personas autoras declaran que no tienen conflictos de interés. Asimismo, en la financiación se recoge que el estudio fue financiado por el ministerio y por una convocatoria especifica de terapia con realidad virtual. Aunque a priori no parece que pueda haber conflictos de interés, tal vez habría que indagar más sobre la última financiación recibida y comprobar si detrás de esta financiación pudiera estar la industria tecnológica de realidad virtual. 

A continuación, vamos a destacar algunos aspectos de cada uno de los apartados del manuscrito. Si tienes alguna duda sobre qué información se debe incluir en cada parte del manuscrito, puedes leer esta entrada de publicaTO.

Título: En este apartado echamos en falta la inclusión del tipo de estudio realizado, como recomiendan la guía CONSORT de la red Equator (más detalle en este enlace).

Resumen: Desde nuestro punto de vista el resumen incluye la información relevante del estudio. Sin embargo, creemos que se debería haber formulado el objetivo incluyendo información del comparador de la pregunta PICO, incluir más información sobre las herramientas de evaluación en el apartado de método, y haber aportado datos numéricos de los cambios en los resultados de este estudio. Si comparas nuestro resumen con el original podrás ver a que nos referimos. 

Introducción: En los manuscritos científicos la pregunta de investigación suele encontrarse en forma de objetivo del estudio.  En este caso, es correcta la contextualización del tema realizada por las personas autoras, no obstante, echamos en falta un mejor resumen de la evidencia previa sobre rehabilitación convencional en este colectivo y que aportaría combinarla con realidad virtual. Así mismo, habría que incluir la relevancia de los aspectos cognitivos, sociales y de imitación en el desarrollo de niños/as con TEA. En el objetivo observamos que para incluir todos los componentes de la pregunta PICO faltaría incluir el comparador. De tal forma que la pregunta correcta sería: ¿Existen diferencias entre las habilidades cognitivas, de imitación y sociales en los niños/as con TEA que reciben una rehabilitación convencional y de realidad virtual frente a los que reciben solo rehabilitación convencional?

Metodología: 

Participantes: La población está bien definida e indica criterios de inclusión y exclusión. Para poder valorar si los criterios fueron los adecuados para dar respuesta al objetivo del estudio, sería necesario tener conocimientos específicos en este ámbito. En este caso, se mencionan condiciones concretas acerca tanto de las personas participantes como de sus familiares o cuidadores principales, aunque hay algunos que son poco específicos y hubiera sido mejor concretarlos (por ejemplo: niños estables y conscientes). En cuanto al tamaño muestral, no fue calculado de forma previa a la realización del estudio (número de participantes necesarios para poder detectar diferencias entre los dos grupos en el caso de que las hubiera). Eso quiere decir que tal vez no eligieron a los participantes necesarios para que el estudio tuviera potencia estadística suficiente para encontrar diferencias entre ambos grupos. Al observar la tabla, se podría argumentar que no se observan diferencias significativas entre ambos grupos, pero al ser un estudio pequeño, los p-valores observados pueden deberse al azar y la diferencia tendría que ser muy grande para que el p-valor pudiera ser <0.05. 

Aleatorización: Uno de los aspectos clave de los ensayos clínicos para garantizar que los grupos inicialmente sean comparables y que los hallazgos encontrados se deban a la intervención (y no a estas posibles diferencias), es llevar a cabo un proceso de asignación aleatoria de los participantes. En el caso de este estudio no detallan esta información y, como hemos comentado previamente, también se observan ligeras diferencias entre ambos grupos en las evaluaciones iniciales, lo que nos podría hacer pensar que no se llevó a cabo una asignación aleatoria, pudiendo obtener entonces resultados un tanto sesgados. 

Intervención/ Grupo control: Detallar toda la información acerca de la intervención y de lo que hizo el grupo control es de vital importancia para poder reproducir el estudio en clínica u otros contextos y, sobre todo, para valorar si la intervención pudiera justificar los cambios producidos. En este estudio se dan detalles de la intervención, aunque se podría añadir más información en material suplementario (si no es posible en el artículo por la limitación de espacio). Sin embargo, sobre el grupo control que realiza intervención convencional se aporta poca información y cualquiera de nosotras sería incapaz de poder reproducir en qué consistía esta rehabilitación convencional. 

Variables del estudio: Es necesario dar información completa y detallada sobre el procedimiento de recogida de información puesto que este nos ayudará a identificar potenciales sesgos o errores que se han producido en la investigación. En este caso, se indica que la información de aspectos cognitivos, sociales y de imitación se recogió con la escala Psychoeducational Profile, Third Edition, sin embargo, no se aporta ninguna cita de que la herramienta haya sido adaptada a la cultura china con un procedimiento formal, y tampoco sobre si esta herramienta es válida y fiable para su uso en población con TEA (más detalles sobre estos conceptos en este enlace). En el caso de que se esté usando una herramienta que no ha seguido estos procesos podría producirse un sesgo en la evaluación que nos podría estar proporcionando cambios en la evaluación entre después o antes de la evaluación que no son reales y que se deben a que la persona no entienda bien lo que le estamos preguntado o que realmente no este recogido lo que pretendemos evaluar. Tampoco incluyen información sobre los conceptos específicos que evalúa esta herramienta y como se obtienen sus puntuaciones y las tablas que se presentan no son claras.

Resultados: Este apartado debe aportar de forma clara y precisa la respuesta al objetivo de estudio. Sin embargo, las tablas del estudio no incluyen información fácil de entender y deberían incluir pies de tablas que informen sobre lo que son los datos que presentan. Además, el texto de este apartado podría mejorarse de tal forma que se pudiera tener la respuesta al objetivo sin tener que mirar las tablas y que estas proporcionaran información complementaria. 

Discusión: Resumir los hallazgos más importantes, comparar los resultados con otros estudios y tratar de dar una explicación de los hallazgos, junto con la declaración de las principales limitaciones y fortalezas del estudio es la información a incluir en este apartado. En este manuscrito observamos que estas partes han sido bien identificadas, indicando que la principal ventaja de la realidad virtual son las condiciones de seguridad que ofrece, y sus beneficios para la mejora  de desarrollo cognitivo y comunicación social. Así mismo, como limitaciones declaran que el tamaño muestral fue pequeño, por lo que no se podría confirmar la aplicabilidad y el valor del estudio. Pero bajo nuestro punto de vista, creemos que aspectos como la asignación no aleatoria de los participantes y el posible error de clasificación por el uso de un cuestionario no adaptado y validado tendrían que haber sido también incluidas en ese apartado de limitaciones (en el caso de que realmente sea así, ya que no disponemos de esta información con lo descrito en el artículo). 

Interés para la práctica clínica.

En este estudio se explora el impacto del uso de la tecnología de realidad virtual para intervenir y fomentar las áreas del desarrollo (conductual, cognitiva, imitación e interacción social) en niños con trastorno del espectro autista. Los resultados mostraron diferencias en las áreas de cognición e interacción social entre ambos grupos tras la intervención.

Las personas autoras de esta investigación proponen algunos aspectos contextuales y culturales que nos invitan a reflexionar en nuestro contexto:

• Los profesionales de la terapia ocupacional deben dedicar tiempo al diseño y creación de escenarios de entrenamiento en rehabilitación para niños/as con TEA.
• En ocasiones los protocolos y escenarios de rehabilitación creados en la investigación son difíciles de integrar en el día a día de la clínica por ser largos o no disponer de los materiales necesario para poder ser replicados

La realidad de muchos centros de pediatría en España es que hay frecuentes cambios de personal, lo que puede provocar dificultar la puesta en marcha de protocolos de actuación desarrollados en la investigación, incrementar las dificultades de coordinación y retrasar la intervención. Por otro lado, nos aportan conocer como la inclusión de la realidad virtual en los entornos clínicos ofrece resultados prometedores.

• La realidad virtual es capaz de fusionar el mundo real y el virtual, y puede reproducir diversos escenarios para producir una experiencia inmersiva.
• Puede utilizarse para crear escenarios de rehabilitación virtual y modos de entrenamiento de rehabilitación seguros, controlables y repetibles que mejoren el desarrollo funcional en las capacidades sociales y cognitivas de los/as niños con TEA.

Tips para la clínica 

1. Un número creciente de estudios ha revelado que el entrenamiento basado en realidad virtual puede mejorar los resultados de la terapia convencional en personas con patologías neurológicas como el TEA, ayudando a desarrollar diversas habilidades, como la función del lenguaje, la atención y la función ejecutiva. Los resultados de este estudio ofrecen un nuevo método de intervención a plantearse junto la intervención convencional en terapia ocupacional.
2. La presentación de la realidad virtual en formato de animación suele ser motivador para los niños y suscita interés. La animación puede mantener su atención durante más tiempo, apoyando la capacidad cognitiva de los niños.
3. La exposición a escenas virtuales, donde practicar el saludo o aprender sobre las reacciones emocionales (incluido el reconocimiento de expresiones faciales, el tono de voz alegre y el lenguaje corporal basado en las acciones de los personajes virtuales) proporciona una mejora en las habilidades de comunicación.

Esta entrada forma parte del Proyecto TO Crítico, colaboración entre el Centro de atención temprana y desarrollo infantil Aytona y el grupo de investigación en terapia ocupacional (InTeO) de la Universidad Miguel Hernández.